Farmacovigilância

Dados do Profissional da Saúde

Nome Completo*

Categoria profissional / especialidade

Tipo de conselho

UF do conselho

Número de registro no conselho

E-mail*

Telefone*

Nome ou iniciais*

Gênero Masculino Feminino Ignorado

Data de nascimento*

Nome Comercial*

Lote*

Indicação

Via de administração

Posologia*

Data de início do tratamento*

Data de fim do tratamento

Ainda está em tratamento? Sim Não

Data de início do evento*

Ainda apresenta o sintoma?*

Descrição do evento adverso*

Você autoriza o nosso contato para que possamos obter informações complementares, se necessário?* Sim Não