Profa. Dra. Alessandra Bedin Pochini – CREMESP 90562
A deficiência de ferro é uma complicação frequente após cirurgia bariátrica, especialmente nos procedimentos que envolvem desvio intestinal, como o Bypass gástrico em Y de Roux (BGYR) e a Derivação biliopancreática com switch duodenal (DBP-SD), mas também presente, embora em menor grau, após a Gastrectomia vertical (GV). Aqui se detalham os principais mecanismos contribuintes, organizados em fatores pré-operatórios, alterações anatômicas & digestivas, regulação hormonal/inflamatória, e perdas aumentadas.
1. Fatores Pré-operatórios
Antes da cirurgia, muitos pacientes com obesidade já apresentam algum grau de deficiência de ferro ou distúrbio no metabolismo do ferro:
- Inflamação crônica de baixo grau associada à obesidade: adiposidade visceral promove secreção de citocinas como IL-6, TNF-α, que elevam hepcidina. Esse estado reduz ferro absorvido pelo intestino e favorece a deficiência funcional (1).
- Dieta inadequada: ingestão de ferro insuficiente, especialmente ferro heme, em pacientes com dieta calórica de baixa qualidade, agravando o déficit no pós-operatório (2).
- Sexo feminino / menstruação: perdas menstruais elevam a demanda de ferro (1).
- Estoques baixos: pacientes com ferritina ou saturação de transferrina limítrofes têm maior risco de anemia após a cirurgia (3).
2. Alterações Anatômicas e Digestivas Pós-cirurgia
a) Redução da secreção ácida gástrica
A acidez gástrica é essencial para converter ferro férrico em ferroso, forma absorvível. A GV e o BGYR reduzem a secreção ácida, limitando a absorção (2).
b) Bypass do duodeno e jejuno proximal
O ferro é absorvido preferencialmente no duodeno e jejuno proximal. O BGYR desvia esses segmentos, reduzindo a absorção de ferro heme e não-heme (2). Há também evidências de alterações histológicas nas vilosidades do intestino desviado, agravando a limitação (2).
c) Redução da ingestão alimentar
Após cirurgia, há menor ingestão total, intolerância a carnes e mudanças dietéticas que reduzem ingestão de ferro e cofatores (2).
3. Regulação Hormonal e Inflamatória
a) Papel da hepcidina
A hepcidina inibe a ferroportina, reduzindo a absorção intestinal. Na obesidade, seus níveis basais estão elevados, e após a perda de peso tendem a cair, mas nem sempre de forma proporcional (1,4). Um estudo prospectivo em mulheres após GV mostrou níveis persistentemente elevados de hepcidina um ano após a cirurgia (4).
b) Citocinas inflamatórias
A IL-6 e o TNF-α aumentam a expressão de hepcidina e reduzem transportadores como DMT1 e ferroportina (5). Ainda, a gordura visceral correlaciona-se positivamente com marcadores inflamatórios e os níveis de hepcidina. Após a cirurgia, essa relação pode melhorar, mas não garante absorção adequada (6).
c) Deficiência funcional
Mesmo com estoques aparentemente normais, o ferro pode não estar disponível para eritropoiese, caracterizando uma deficiência funcional (1).
4. Perdas Aumentadas
- Sangramento gastrointestinal: úlceras marginais e gastrite no estômago residual podem causar microperdas.
- Menstruação abundante: a demanda de ferro permanece em mulheres férteis.
- Sangramento perioperatório: contribui para depleção precoce dos estoques (1,2).
5. Diferenças entre os tipos de cirurgia
| Procedimento | Alterações | Impacto sobre ferro |
|---|---|---|
| BGYR | Redução gástrica + bypass duodeno/jejuno | Alto risco devido a menor acidez + exclusão do sítio principal de absorção (2,3) |
| DBP-SD | Extenso desvio intestinal | Maior risco, esgotamento rápido de estoques (2,3) |
| GV | Redução gástrica, preserva trânsito duodenal | Risco menor, mas presente pela acidez reduzida e ingestão limitada (7). |
6. Suplementação e Manejo
A suplementação oral pode ser pouco eficaz no bypass. A adesão tende a cair com o tempo (1).
A monitorização deve incluir ferritina, saturação de transferrina e proteína C-reativa, para distinguir deficiência absoluta de funcional (1).
7. Evolução Temporal
A deficiência de ferro pode surgir em 6–12 meses, mas é mais evidente após 2–5 anos (7).
8. Conclusão
A deficiência de ferro após cirurgia bariátrica / metabólica resulta da interação entre estoques pré-operatórios baixos, alterações anatômicas, dieta modificada, inflamação crônica e perdas adicionais. Desta forma, recomenda-se:
- Avaliar ferro antes da cirurgia e corrigir déficits.
- Considerar risco individual ao escolher a técnica.
- Orientar dieta rica em ferro e cofatores.
- Implementar suplementação profilática adaptada ao tipo de cirurgia.
- Monitorar periodicamente (3, 6, 12 meses e depois anual).
Referências
- Bjørklund G, Peana M, Pivina L, Dadar M, Semenova Y, Aaseth J. Iron Deficiency in Obesity and after Bariatric Surgery. Biomolecules. 2021;11(5):613. doi:10.3390/biom11050613
- Steenackers N, Van der Schueren B, Mertens A, Lannoo M, Grauwet T, Augustijns P, et al. Iron deficiency after bariatric surgery: what is the real problem? Proc Nutr Soc. 2018;77(4):445-55. doi:10.1017/S0029665118000160
- Benotti PN, Wood GC, Still CD, Gerhard GS, Rolston DD, Argyropoulos G, et al. Metabolic surgery and iron homeostasis. Obes Rev. 2019;20(4):612-20. doi:10.1111/obr.12814
- Lefebvre T, Coupaye M, Esposito-Farèse M, Msika S, Oppert JM, Ledoux S. Hepcidin and Iron Deficiency in Women One Year after Sleeve Gastrectomy: A Prospective Cohort Study. Nutrients. 2021;13(10):3391. doi:10.3390/nu13103391
- Kushner RF, Gleason B, Shanta-Rethemius E. Anemia and iron deficiency after Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. Obes Surg. 2014;24(12):1986-92. doi:10.1089/bari.2014.0038
- Ganz T, Nemeth E. Iron homeostasis in host defence and inflammation. Nat Rev Immunol. 2015;15(8):500-10. doi:10.1038/nri3863
- Kędzierska K, Dymkowski M, Niegowska W, Paśnik K, Proczko-Stepaniak M. Iron Deficiency Anemia Following Bariatric Surgery: A 10-Year Prospective Observational Study. Nutrients. 2025;17(2):339. doi:10.3390/nu17020339