Profa. Dra. Alessandra Bedin Pochini – CREMESP 90562
Introdução
A anemia por deficiência de ferro (ADF) permanece entre as complicações nutricionais mais prevalentes após cirurgia bariátrica (CB), em particular nos procedimentos com componente disabsortivo (p.ex., bypass em Y de Roux, RYGB), mas também observável após técnicas predominantemente restritivas como a gastrectomia vertical (sleeve, GV). Meta-análises e coortes de longo prazo publicadas de 2020 em diante documentam prevalências relevantes de ADF e/ou deficiência de ferro (DF) sem anemia, que tendem a crescer com o tempo de seguimento, refletindo tanto reservas pré-operatórias insuficientes quanto exposição crônica a fatores de risco no pós-operatório (baixa adesão à suplementação, uso de IBP, menstruação ativa, gestação, etc.) (1–3).
Prevalência
Gastrectomia Vertical (GV)
Uma meta-análise específica para CV (31 estudos; n=7.639) reportou prevalência agrupada de anemia de 7% no basal, evoluindo para 10–12% até 24 meses e atingindo ~18–25% no seguimento de 48–60 meses. A deficiência de ferritina (estoques de ferro) aumentou de 6% no basal para ~27% em 60 meses, com correlação robusta entre ferritina baixa e anemia (r≈0,77). Fatores de risco: idade ≤40 anos, anemia pré-operatória e suplementação insuficiente (2).
Bypass gástrico em Y de Roux (BGYR) e procedimentos com alça biliopancreática excluída
Em revisão sistemática (2020) que comparou BGYR e GV, a incidência de DF pós-BGYR foi ~24–25% e de ADF ~16–17%, consistentemente superiores às taxas após GV (ADF ~1–2%). Ainda que essa síntese inclua estudos com janelas temporais variadas, a mensagem central permanece: quanto maior o desvio duodenojejunal, maior o risco de DF/ADF (1).
Dados de uma coorte norueguesa com 10–15 anos pós-BGYR mostram que ~24% mantêm ferritina ≤15 µg/L (DF) e ~44% ferritina 16–50 µg/L (insuficiência de ferro), com necessidade de ferro endovenoso (EV) em uma fração clinicamente significativa ao longo do seguimento. Esses achados enfatizam que a DF (com ou sem anemia) é altamente prevalente a longo prazo e clinicamente relevante (3).
Outras técnicas e comparações contemporâneas
Estudos comparativos mais recentes (2024–2025) reforçam o padrão de maior risco quanto mais distal for a exclusão intestinal (p.ex., OAGB, BPD-DS), e descrevem necessidade não desprezível de ferro EV quando a terapia oral é insuficiente ou mal tolerada. Revisões narrativas e orientações atualizadas pós-2020 convergem em recomendar rastreio longitudinal, metas de ferritina mais altas em subgrupos de risco e prontidão para escalonar para ferro EV (4).
A DF pós-CB resulta da combinação entre: (1) estoques reduzidos pré-operatórios, frequentes em pessoas com obesidade (inflamação crônica de baixo grau, hepcidina elevada), (2) redução da acidez gástrica e menor trânsito/contato do ferro com o duodeno/jejuno proximal (locais de máxima absorção), (3) intolerância/baixa adesão a sais ferrosos, (4) perdas aumentadas (menstruação; gestação; sangramentos). Após BGYR, a menor acidez e a exclusão duodenal prejudicam tanto ferro heme quanto não-heme; na GV, a hipocloridria e o uso de IBP podem perpetuar a má absorção, especialmente na vigência de ferroportina/hepcidina alteradas pelo estado inflamatório residual (1,2).
Dados brasileiros: onde estamos
Embora ainda haja lacunas nacionais em coortes amplas exclusivamente bariátricas no pós-operatório tardio, há dados brasileiros robustos no cenário de gestações após CB, que é um subgrupo de alto risco para DF/ADF. Em uma coorte brasileira recente, a incidência de anemia durante a gestação após CB foi de 62%; ~36% das gestantes necessitaram ferro EV além do ajuste da dose oral. Esse dado nacional é coerente com a literatura internacional sobre maior risco gestacional pós-RYGB e ressalta a necessidade de vigilância e suplementação agressivas em brasileiras em idade reprodutiva operadas (5). Para contextualizar a vulnerabilidade basal, a prevalência de ADF em idade fértil no Brasil, independentemente da CB, é elevada, o que amplia o risco quando o trato digestivo é alterado pela cirurgia (5).
Repercussões clínicas: além da hemoglobina
Sintomas e desfechos funcionais
A DF pode reduzir desempenho físico e cognitivo antes de queda expressiva da hemoglobina. Em atletas do sexo feminino (população com métricas objetivas de performance), revisões sistemáticas recentes mostram que a DF reduz o endurance em ~3–4% e que a correção com ~100 mg/dia de ferro elementar (ou esquemas EV) melhora desempenho (2–20%) e VO₂máx (6–15%) (6). Embora extrapolados de atletas, tais efeitos traduzem mecanismos universais (enzimas oxidativas e transporte/uso de O₂), aplicáveis ao cotidiano de pacientes pós-CB: fadiga, menor capacidade de exercício, pior produtividade laboral.
Em coortes bariátricas de 10 anos, parte substancial dos pacientes mantém ferritina baixa com Hb aparentemente “normal”; essa DF subclínica associa-se a fadiga e capacidade funcional reduzida, sugerindo que mirar apenas hemoglobina subestima o impacto clínico (3).
Qualidade de vida (QV)
Revisões e diretrizes recentes destacam piora de domínios de QV (cansaço, vitalidade, função física) na presença de DF/ADF, com melhora após reposição efetiva de ferro. A literatura contemporânea recomenda que sintomas como fadiga desproporcional, “quebra” no condicionamento e baixa tolerância ao esforço no pós-CB disparem investigação de DF, mesmo sem anemia franca (4).
Populações de risco e “red flags” para o consultório cirúrgico
- Sexo feminino e idade reprodutiva (perdas menstruais; gravidez futura) (2,5).
- BGYR ou técnicas com maior desvio intestinal (ex.: OAGB, BPD-DS; risco cumulativo longitudinal) (1).
- Anemia/DF pré-operatórias, ferritina baixa e inflamação basal (1).
- Baixa adesão à suplementação, uso crônico de IBP, intolerância a sais ferrosos (náuseas, constipação) (4).
- Gestação pós-CB, particularmente após BGYR; alto percentual de necessidade de ferro EV (5).
Rastreamento e Alvos Bioquímicos
As recomendações pós-2020 convergem para: hemograma, ferritina e saturação de transferrina (TSAT) em 3–6, 12 e 24 meses e, depois, anualmente, com periodicidade encurtada nos subgrupos de risco. Em presença de inflamação (PCR elevada), a ferritina deve ser interpretada com cautela, valorizando a TSAT. Para pacientes ativos/fisicamente exigidos, ferritina-alvo frequentemente >50 ng/mL (alguns protocolos usam >100 ng/mL em risco elevado), embora o alvo deva ser individualizado (4,7).
Estratégias terapêuticas e prevenção prática no serviço cirúrgico
- Prevenção primária
– Otimizar estoques pré-operatórios (corrigir DF/ADF antes da cirurgia).
– Padronizar suplementação multimicronutricional contendo ferro elementar (p.ex., 45–60 mg/dia no menacme; ajustar ao procedimento e ao risco).
– Educar para adesão e manejo de efeitos adversos (dividir dose, tomar longe de inibidores de absorção, considerar formulações com melhor tolerabilidade) (4).
- Terapia de reposição
– Via oral: adequada para muitos, porém falha/intolerância são comuns após BGYR e em parte dos pacientes em GV, especialmente com hipocloridria/IBP. Monitorar resposta (Hb, ferritina, TSAT) em 8–12 semanas.
– Via endovenosa: indicada quando há falha/intolerância da via oral, gestação de alto risco, anemia moderada-grave com necessidade de correção rápida, ou metas de ferritina/TSAT não alcançadas. Revisões recentes descrevem melhora clínica e restauração de estoques com EV, reduzindo fadiga e potencialmente melhorando QV e capacidade ao esforço (4).
- Gestação
– Programar concepção após estabilização ponderal e correção de DF; no pré-natal, rastrear cada trimestre e manter limiar baixo para EV. Em coorte brasileira, 36% precisaram ferro EV (5).
- Integração multiprofissional
– Fluxo entre equipe cirúrgica, nutrologia/nutrição e clínica médica para rastreio e intervenção proativos, sobretudo nos primeiros 24–60 meses (7).
Implicações Operacionais Para Centros de Referência
- Indicadores de processo:
- proporção com rastreio semestral no 1º ano; anual após 24 meses;
- taxa de DF/ADF diagnosticada;
- tempo até correção;
- uso de ferro EV.
- Indicadores de resultado:
- melhora de Hb/ferritina/TSAT;
- redução de fadiga autorreferida;
- melhora de testes funcionais (ex.: caminhada de 6 min; VO₂ estimado em ergometria clínica quando aplicável).
- Educação do paciente:
- protocolos escritos (o que tomar, quando, como manejar efeitos adversos; sinais de alarme).
- Gestão de risco:
- mapeamento de idade reprodutiva, usuários crônicos de IBP, histórico de anemia/DF, atletas/reabilitação cardiorrespiratória, e quem realizou procedimentos com maior componente disabsortivo (2,1).
Mensagem prática
- A DF/ADF pós-CB é frequente, cumulativa com o tempo e subdiagnosticada se focarmos apenas em Hb (3).
- A repercussão clínica vai além da “correção laboratorial”: DF reduz capacidade ao esforço e QV; corrigir estoques melhora sintomas e função (6,4).
- Centros bariátricos devem padronizar rastreio e escalonamento terapêutico, com baixa barreira para ferro EV em cenários de falha/intolerância oral, gestação e alto risco (4).
Referências
- Enani G, Bilgic E, Lebedeva E, Delisle M, Vergis A, Hardy K. The incidence of iron deficiency anemia post-Roux-en-Y gastric bypass and sleeve gastrectomy: a systematic review. Surg Endosc. 2020;34(7):3002-10. doi:10.1007/s00464-019-07092-3.
- Nie Y, Tian Z, Wang P, Liu B, Zhang N, Zhou B, et al. Prevalence of anemia and related nutrient deficiencies after sleeve gastrectomy: a systematic review and meta-analysis. Obes Rev. 2023;24(1):e13516. doi:10.1111/obr.13516.
- Sandvik J, Bjerkan KK, Græslie H, Hoff DAL, Johnsen G, Klöckner C, et al. Iron deficiency and anemia 10 years after Roux-en-Y gastric bypass for severe obesity. Front Endocrinol (Lausanne). 2021;12:679066. doi:10.3389/fendo.2021.679066.
- Kaberi-Otarod J, Mahawar K, Kennea C, Pucci A. Iron treatment in patients with iron deficiency before and after metabolic and bariatric surgery: a narrative review. Nutrients. 2024;16(19):3350. doi:10.3390/nu16193350.
- Amaral-Moreira CFA, Redezuk G, Pereira BG, Borovac-Pinheiro A, Rehder PM. Iron deficiency anemia in pregnancy after bariatric surgery: etiology, risk factors, and how to manage it. Rev Bras Ginecol Obstet. 2023;45(10):e562-e567. doi:10.1055/s-0043-1776026.
- Pengelly M, Pumpa K, Pyne DB, Etxebarria N. Iron deficiency, supplementation, and sports performance in female athletes: a systematic review. J Sport Health Sci. 2025;14:101009. doi:10.1016/j.jshs.2024.101009.
- Frias-Toral E, Loor C, González-Vela JI, et al. Optimizing nutritional management before and after bariatric surgery: an evidence-based guide. Nutrients. 2025;17(13):2338. PMCID: PMC11858815.